Załącznik nr 3 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku ................................. 2. Adres ........................................... 3. Czas trwania wypoczynku od ............... do ....................... Trasa obozu wędrownego ................................... ......................... .......................... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka .................................. 2. Data urodzenia ........................................... 3. Adres zamieszkania ................... telefon ........... 4. Nazwa i adres szkoły .................... klasa .......... 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku: ........................................................................................................................ ......................................... telefon ........... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości .................. zł słownie ................................................zł. ...................... ....................... (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... …………………………………………….. …………………………………………….. STWIERDZAM, śE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. ....................... ................ (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie ksiąSeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tęSec ................, błonica ............, dur ................., inne ............. .................... ............................. (data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku moSliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........................ ................................ (data) (podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ............................................... ........................................................... ...................... ....................... (data) (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na ....................................... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia ................ do dnia ................. 2 .... r. ........................ ................................. (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ......................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ....................... ................................. (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....................... ................................. (miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora) WyraSam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. ....................... ................ (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)